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불안과 불안 장애: 불안 장애와 공황 장애의 본질과 치료

Anxiety and its disorder: The nature and treatment of anxiety and panic

By David Barlow (2001 ). N.Y.: The Guilford Press Inc.

 

감정에 대한 최초의 논문은 다윈이 1872년에 인간과 동물의 감정 표현에 대한 연구에서 시작되었다. 진화적 영역 안에서 감정 상태, 감정의 진화를 연구한 것으로 자연 환경에 적응하여 개인의 살아 남기 위함과 관계 있는 것으로 발표 되었다. 감정과 언어는 사회 환경에 적응으로 진화 되었다고 밝히고 있다. 프린스튼 대학의 과학 철학자인 데오도어 칸(Theodore Kuhn)은 불안에 대한 연구를 세 가지 관점에서 분석하고 있다. 정신분석학적 관점에서 1 2차 세계 대전 때 무의식적인 방어의 파괴 위협이 신경증의 원인이 된다는 관점과 생물학적 관점에서 보면 캐논(Cannon)와 셀리(Selye)가 싸우거나 도망하는 행위 즉 fight or flight 반응으로 아드레날린의 호르몬의 방출로 본다. 스트레스와 불안과의 관계를 생물학적으로 설명하고 있다. 행동학적 관점에서 보면 2차 세계 대전 후에 1940-1950년 대에 등장한 행동 치료 이론을 공포증, 불안. 치료에 응용하였다. 발로우(Barlow)은 각종, 공포증에 대한 치료 기법을 소개 하였다. 1960년대 공포증은 행동 치료로 치료 효과가 높다는 것을 인정 받았다. 1970년대 생물학적인 면이 강조 되어 유전, 생리적 원인이 초점이 맞추어졌다. 환경 적인 요소와 무관하다고 생각되어 각종 약물들이 등장하였다. Monoamine oxidase inhibitor, trucyclic anti-depressants, triazole Benzo-diazepines Alprazolam 등이 그들이다.

순수 행동 치료자들은 불안은 배운 행동으로 본다. 불안 공포증은 불안이 집중된 형태로 불안한 장소와 불안한 물건을 회피하는 데서 강화 된 것으로 본다. 불안 공포는 일반화 된 불안증과는 다르다고 본다. 불안과 공포는 감정 이론에 근거하여 불안증을 감정 장애로 본다.

 

1. 불안의 경험(experience of anxiety)

인간은 불안 없이 살수는 없다. 불안은 환경의 장애물을 만날 때 생긴다. 인간의 보호 기능이다. 미래의 계획, 적응 능력이 불안에서 생긴다. 인간 만이 조심, 걱정하고 불안해 하고 행복해 하고 즐거워한다. 불안은 재능을 그림자처럼 달고 다닌다. 불안에 대해서 많이 알수록 그림자인 재능에 대해서 많이 알게 된다. 불안을 죽음의 그림자, 無의 그림자 인가!

 

1). 재난의 그림자

단지 인간만이 불안을 경험할 수 있는가? 다윈은 동물도 불안을 경험한다고 했다. 공포는 모든 동물의 몸을 부들부들 떨게 만든다. 모든 동물의 유사 반응에서 입증 되었다. 피부는 창백해지고 땀이 난다. 머리카락이 쭈뻣해진다. 호흡이 거칠어진다. 심장 박동이 빨라진다. 정신은 혼란하고 현기증이 난다. 생명을 위협 받는 유기체는 위기 반응에서 적응하면 살아 남고 적응하지 못하면 소멸한다. 심장과 혈관이 활동은 말초 신경이 수축하고 혈압이 증가하고 뼈 근육 신경에 과다한 혈액이 공급되고 살아남을 수 있도록 조치한다. 내분비 계통에 혈액량이 감소한다. 공포에 질려서 얼굴이 하얗게 된다. 피부에 혈액 공급이 감소한다. 피부 경련이 일어난다. 정맥 수축 시에 열을 보존하기 위해서 모발이 쭈뼛해진다. 호흡이 깊고 빠르다. 혈액에 산소 공급의 증가, 뇌에 산소 공급의 증가로 인지 능력, 감각 능력의 증가한다. 간에 혈당량을 증가 시켜 뼈, 근육에 공급한다. 동공이 확대된다. 주위 환경의 탐색 증가, 청각은 예민해진다. 소화 기능은 억제 된다. 침 분비가 감소하고 입이 마른다. , 소변이 마렵다. 구토, 설사로 때때로 몸에 유해한 물질을 구토 설사로 방출한다.

현기증(fainting) 반응은 싸우거나(fight) 도망가는(flight) 생리적 반응과는 다르다. 교감 신경계의 작용으로 위기 반응에 관계된 심장과 혈관 반응에 혈압, 심장 박동이 증가한다. 피투성이 부상, 주사 등에 대한 극도의 반응은 부교감 신경계가 작용하여 혈압, 심장 박동이 감소한다. 위기에 대응하기 위한 유기체의 반응으로 피를 흘리거나 부상을 목격한 환자들은 갑자기 혈압이 떨어진다. 혈액의 상실을 보존하기 위함이고 쇼크를 최소화 하기 위함이다. 천적 앞에서 모든 동물은 싸우거나 도망을 가거나 혹은 죽은 체하고 현기증을 일으키거나 꽁꽁 얼어붙어서(freezing) 움직이지 않는다. 이것은 무의식적인 것이다. 일부러 그렇게 하는 것은 아니다. 살아 남기 위한 적응 반응이다. 적은 움직이지 못하면 보이지 않으면 죽은 것을 잡아먹지 않는다.

성폭행 때 여성들의 무감각 경험 현상으로 몸이 뻣뻣해지고 몸의 무감각으로 무 고통, 무감각을 느낀다. 이것은 몸의 피해에 대한 위험을 감소 시키고 움직임의 제한으로 뻣뻣한 몸을 만들어서 강간범들에게 성적 흥분의 감소 효과를 가져온다.

 

2). 불안의 용어와 그 의미

 두려움(fear)은 객관적인 위험이 존재할 때 그 특수한 객관적인 대상에 대한 반응이다. 불안(anxiety)은 대상이 눈에 보이지 않는다. 무의식적인 실마리에 대한 방어이다. 행동 치료의 관점에서 보면 모든 불안은 분명한 확인할 수 있는 실마리들을 가지고 있다. 빛과 어두움의 패턴처럼 어떤 것이라도 불분명하지만 실마리들을 가지고 있다. 불안(anxiety)은 행동 학()에서는 급성 불안, 병적인 불안, 일반화 된 불안 등으로 나눈다. 불안, 두려움, 죽음과 같은 공포, 놀라움, 비명 공포(panic) 등이 불안에서 생긴다. 최근에 불안은 감정 상태와 연관시켜 의심, 싫증, 마음의 갈등, 실망, 수치심, 비 현실감, 우울함의 감정 상태로 인지적 상태와 연관되어 집중력의 부족, 인지 능력의 결함 등과 관계 있다는 것이 밝혀졌다. 불안과 관계되는 유사한 용어로는 무의식, 의식, 인지, 신체에 예고 없이 찾아오는 자유롭게 떠다니는 불안(free floating)이 있다.

 

 3). 존재하는 것과 준비하는 것(being and preparing)

 다윈은 불안과 공황이 모든 동물이 경험하면 살아 남기 위한 것이라고 했다. 불안의 기능은 무엇인가? 키에르 키에골은 불안의 원천은 개인의 마음 속 깊숙이 묻혀 있다고 했다. 그는 불안은 죽음에 대한 두려움이 아니라 존재하지 않는 것에 대한 두려움이라고 했다(nonbeing, nothingness). 무가치함에 대한, 상실의 위험에 대한 직접 도전을 통해서 존재의 가치를 발견한다는 의미를 담고 있다. 그 결과 자아는 다른 사람과 구별 된다, 자아의 존재는 무가치함과 구별이 된다. 롤로 메이(Rollo May)는 불안은 어떤 가치 있는 것으로부터 차단의 위협 때문에 죽음의 위협, 심리적 가치 상실로 인한 자유의 상실, 무의미한 생활, 자신의 존재와 일치되는 대상의 상실로 인한 사랑의 상실, 성공의 상실을 의미한다고 했다.

 개인은 존재의 필수적인 가치를 가지고 있다. 불안과 대결을 통해서 자신의 존재 가치를 찾고 존재 가치를 알고 존재 가치를 얻는다. 불안은 살아 남기 위한 수단이 된다. 프로이드는 불안을 어린시절에 받은 위협의 요소가 원인이 되어 다른 문제를 자극한다. 기억 속에 깊이 묻혀 있다가 이후에 다른 것들과 연관되어 어른 시절에 끄집어내어진 것으로 보았다. 발달 초기에 기억 되어진 위험한 상황의 재현으로 본다. 거세불안, 고립 불안 등 상징적인 것 혹은 소망과 연결되어 다시 의식의 표면에 나타난 것으로 본다. 위험한 상황에 대한 경고로 심리적 방어기재를 가동 시킨 것이다. 효과적인 심리 방어 기재로 환경 적응을 가능하게 한다. 방어 반응이 잘못되어 증세를 형성한 것으로 본다. 무의식적 소망, 무의식적 두려움 등과 관계된 상징이 공포증, 강박 증세로 변한 것이다.

 불안에 대한 자기 패배적인 면은 현재의 분리, 고립 감정이 어린시절의 분리 불안의 기억을 끄집어 낸 것이다. 너무 가중 되어 스스로 감당할 수 없는 상태가 되어 다른 사람과 접촉할 수 없게 된 것이다. 리델(Liddell)은 실험으로 신경증을 입증했다. 모든 동물은 미래의 위협에 대하여 긴장하고 경계하고 민첩하고 예민하게 행동하여 쉽게 조건화 된다. 학습을 빠르게 촉진한다. 인간은 미래를 설계할 능력이 많기 때문에 불안을 경험할 능력도 많다. 야크(Yerk)와 다트슨(Dotson)은 적당한 불안은 능력을 증가 시킨다고 했다. 불안은 창의성에에 필요하고 지능, 살아 남음을 촉진 시킨다. 불안이 없으면 성취가 없다.

 죽음의 그림자

 불안은 신경증 치료의 중요한 관심의 대상이다. 신경증 불안은 자기 패배, 에너지 고갈, 재능의 무용지물 등으로 평생동안 인간에게 고통과 패배감을 준다. 치료적 측면에서 보면 병적인 현상으로 어려움에 강제로 노출시킨다고 해서 모든 불안, 공포증이 해결되는 것은 아니다. 정신분석학에서는 불안의 자기 패배적인 본질을 위협에 대한 마음의 반응으로 본다. 절망적인 사람이 위험에 노출되면, 직면하게 되면 그 상황을 위험으로 한정한다. 프로이드는 불안을 세 개의 종류로 나누었다. 외부 현실에 대한 불안을 현실적 불안(realistic anxiety)으로, 양심에 대한 불안을 도덕적 불안(moral anxiety)으로, 감정에 대한 위협을 신경증적 불안(neurotic anxiety)으로 나누었다.

 어릴 때의 내면적, 본능적 소망과 연결되어 다시 재생 시킨 것으로 방어를 불러 일으킨다. 정상인도 불안을 가지고 있다. 발달의 과정에서 개인은 불안의 경험을 수정한다. 집중적 형태의 불안은 신호를 통해서 알게 되는 불안으로 바꾼다. 어떤 신호를 받으면 불안이 오는 것을 안다. 신호적 불안 (signal anxiety)은 방어 기재를 작동 시킨다, 그 결과 정상적 불안(normal anxiety)은 제한되고 대신에 방어 기능이 강화 된다. 집중적 불안, 혼란적 불안, 마비적 불안은 자기 패배적 방어기재를 작동시켜 공포증, 강박증이 된다. 위험한 상황을 연막으로 쳐 보이지 않게 한다. 위험한 요소를 감춘다. 공황 공포증은(panic disorder) 예를 들어서 개 공포증은 어릴 때의 거세 불안이 작용한 것으로 본다. 거세의 두려움이 개로 전환한 것이다. 공격과 분노가 내면에 억제된 것이다. 어릴 때의 심리적 기능이 가장 깊숙한 곳에 숨어 있는 본능과 관계된 불안에서 병적인 불안이 나온다. 무의식적인 심리적 갈등들의 전쟁이다. 본능인 원초 자아와 도덕인 초자아와 자아인 ego 사이에 갈등이 생긴 것이다.

 

불안 사망률

  심장, 혈관의 순환계 질병을 일으켜 신체적 파괴, 죽음을 초래할 수도 있다. 자살 비율을 보면 우울증에서 자살하는 것보다 불안증에서 자살하는 비율이 높게 나와 있다. 불안증 환자가 우울증이나 알코올 중독으로 환자로 변한 것이 많다. 불안과 약물은 밀접한 관계가 있다. 알코올 남용과 깊은 관계가 있다. 불안 장애 환자들은 불안을 감소 시키기 위해서 알코올 약물 남용을 많이 사용한다.

 물레니(Mullaney)와 트리펫(Trippett, 1979)  알코올 중독자가 중 33%가 심한 대인기피증, 심한 광장 공포증 증세를 가지고 있었고 35%가 온건한 대인 기피증이 있고, 온건한 광장 공포증 증세를 가지고 있었다고 연구 결과를 보고 했다. 스메일(Smail)과 스토크웰(Stockwell, 1984) 18%의 알코올 중독자가 심한 대인 기피증, 심한 광장 공포증을 가지고 있고 35%의 알코올 중독자가 온건한 대인 기피증과 온건한 광장 공포증을 가지고 밝히고 있다. 콕스(Cox)와 노르톤(Norton)은 병원에 입원한 알코올 중독자의 5%가 입원 3주 전에 광장 공포증의 공격을 받았고 35%의 알코올 중독자가 광장 공포증의 완화를 위해서 알코올을 사용하고 있다고 보고하고 있다. 알코올 중독자이자 불안증 환자의 증세는 심한 경우가 대부분이었다. 알코올과 약물은 불안, 두려움을 근본적으로 감소 시키지는 않는다. 실제로 약화 시킨다. 불안 때문에 알코올을 사용하는 환자는 악순환을 가중 시킨다. 알코올 중독의 위험을 가중 시킨다. 불안에 대한 약물 효과에 의존도를 증가 시킨다.

 

현재의 상황

  불안 그 자체는 사람을 죽이지 않는다. 불안으로부터 탈출, 미래의 고통을 피하고자 죽음을 선택한다. 전 인구의 30%-40%가 불안으로 고통을 받고 있다. 불안과 스트레스와 가족과 직장의 어려운 문제들이 합쳐서 심각한 문제를 만들어낸다. 아그레스(Agras)와 올리빈(Olivean, 1969)은 미국 벨몬트 주의 작은 도시인 바링톤(Barlington)를 임의 추출 형식으로 주민 325명을 샘플로 선택해서 그들을 대상으로 조사 연구를 했다. 그들 중에 50%가 온건한 두려움과 불안을 가지고 있었다. 7.7%가 공포증을 가지고 있고 그 중에서 0.02%가 심한 공포증으로 가족, 직장에서 어려움이 심했고 0.06%가 광장 공포증으로 개인 생활이 어려웠다.

 치료되지 않은 공포증은 평생동안 개선되지 않는다. 우울증은 치료되지 않아도 시간이 지나면 완화 된다. 불안증은 치료되지 않으면 시간이 지나가도 완화 되지 않는다. 비록 치료되었다고 해도 약간은 남는다. 광장 공포증 환자의 80%가 여성들이었다. 여성 공포증의 1순위가 광장 공포증이었고 남성 문제의 1순위는 알코올과 약물 중독이 공포증 환자보도 많았다. 여성은 두려움, 불안의 표현이 허용된다. 여성이 생리적 반응을 많이 경험하기 때문에 공포증에 취약하다고 본다. 대신에 여성은 불안, 공포적 대상을 피한다. 남성은 알코올과 약물로써 불안, 공포증에 대응하기 때문이다. 남성은 참고 견디는 인내심이 강해서 치료 초기에 제거하기가 쉽다. 전문가의 도움을 요청하는 비율이 공포증 증세를 가진 환자가 정신분열증 증세를 가진 환자보다도 많았다. 공황 장애 환자들은 협심증으로 심장 전문가들을 많이 찾았다.

 

2. 감정과 불안(emotion and anxiety)

 감정 이론에서 볼 때 감정은 여러 가지 에너지들로 구성되어 있다. 주관적인 경험(affect)은 행복감, 슬픔, 분노, 놀라움, 즐거움, 우울함 등이고 표현 행동으로는 신경조직과 인지와 평가가 관계한다. 감정은 행동으로 표현된다.

 다윈은 인간과 동물에 감정 표현을 최초로 연구한 학자이다. 다윈은 그의 연구에서 얼굴 표현에서 감정은 얼굴에 표현되어진다. 감정은 타고 난다. 감정의 기본 패턴은 동일인 인간과 조류 등에서도 같다. 표정어는 객관적 행동으로 나타난다. 인간의 감정 표현은 나이의 차이에도 불구하고 유사하다. 유아나 성인의 감정 표현은 비슷하다고 밝히고 있다. 인간과 동물의 감정 표현은 표정어인 비구두어 즉 자세, 제스처 등으로 객관적 행동으로 연구 대상이 되고 있다. 인간은 얼굴 표정이 핵심 연구 대상이 되고 있다.

 감정의 연구 학자인 이자드(Izard)은 인간의 기본 감정을 10개 보고 있다. 즉 두려움(fear), 분노(anger), 싫어함(disgust), 놀라움(surprise), 수치심(shame), 경멸(contempt), 흥미(interest), 즐거움(joy), 슬픔(sadness, distress), 죄의식(guilt)이다. 각 감정의 종류에 따라서 심장 박동, 혈압 등의 차이는 다르게 나타났다. 각 감정에 대한 자율 신경조직의 반응은 다 달랐다.

유아의 감정 발달

  발달 단계 이론에 따른 선천적인 감정의 출현시기를 보면 3개월 때 미소 반응, 울음으로 즐거움과 고통스러운 얼굴 표정으로 나타난다. 7개월 9개월 정도가 되면 낮선 사람에 대한 불안(stranger anxiety)과 분리불안(separation anxiety)이 나타난다.  두려워하거나 운다. 불쾌한 싫어하는 감정이 나타난다. 평균 8개월에 나타나 9개월에 피크가 되는 감정이 낮선 사람들 두려워하는 감정으로 동물들 특히 포유 동물이나 조류에서 공통적으로 나타났다. 이것이 두려움(fear)으로 변했다. 엄마로부터 분리 불안은 엄마와 분리 후에 오는 불안으로 분노, 슬픔이 동반하였다. 도망가는 반응행동(flight)의 출현 시기는 분리 불안(stranger anxiety)이 나타나는 시기이다. 동물과 조류들을 조사해 본 결과 조류는 분리 불안이 생후 24시간 이내에, 고양이는 5주일 후에, 개는 5-7주에, 원숭이는 2개월-3개월에, 침팬지는 4개월-5개월에, 인간은 7개월-9개월에 나타났다.

 감정 이론은 제임즈 랑가(James-Lange)와 월트 케논(Walter Cannon)은 감정은 생리적 반응의 결과로 느끼는 것으로 본다. 수술로써 자율 신경의 활동을 단절 시킨 사람은 감정을 느낄 수 없었다. 대신에 윌리암 제임즈(William James)는 감정을 경험으로 느낀 후에 생리적 반응을 가져 온다고 주장했다. 곰을 보고 놀란 감정을 느낀 후에 몸에 전율을 느낀다. 감정을 먼저 경험하고 생리적 반응을 경험하는 것으로 본다. 감정의 요소들인 행동, 인지 경험, 생리반응의 요소들과 상관 관계가 없다고 주장한다.

 

1). 생리학적인 면에서 본 감정(emotion as biology)

감정의 생리적인 면을 강조한다. 지각, 감정 이전의 과정을 배제한다.

케논(Cannon)은 감정은 뇌의 기능으로 본다. 동물의 뇌의 다양한 지역들을 수술로 제거하여 연구를 한 결과를 발표 했다. 뇌의 회백질이 감정 방출과 관계 있음을 밝혀냈다. 시상 하부가 제거되었을 때 감정 표현이 사라졌다. 시상 하부(hypothalamus)의 활동 결과 주관적으로 느끼는 것이 감정이었다. 뇌의 다양한 부분들과 신경전달 물질들과 관계가 있었다.

에이젠크(Eysenck)는 내향적인 사람과 외향적인 사람의 연구에서 뇌의 회백질의 집중 정도와 지역에 따라서 감정이 결정된다고 밝히고 있다. 즐거운 감정들은 보통 정도의 생리반응에서 불쾌한 감정들은 높은 정도의 생리적 반응에서 나타났다. 뇌의 생리 반응이 낮은 사람들은 많은 자극을 무시 했다. 외향적 성격의 사람들은 많은 자극을 무시하는 경향이 있고 내향적인 사람들은 높은 정도의 예민한 생리적 반응을 많이 보였다. 그는 성격의 생물학적인 근거를 다음의 그림에서 밝히고 있다.

 

                              신경증(민감성-뇌회백질의 반응이 높다)

                                            불안증

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  내향적(높다)   --------------------------------- 외향적(낮다. 자율신경의 활동 정도)

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                      안정(안정성-뇌의 회백질의 반응이 아주 낮다)

 

불안증은 뇌의 회백질의 반응 수준이 높고 자율신경 조직의 반응이 높았다.

 

그레이(Grey)는 신경생물학적인 이론으로 불안에 대한 설명을 하고 있다. 성격과 감정은 기억의 뇌와 뇌의 전두엽과 신경 반응의 복합체로 설명한다. 동기와 감정 조직이 성격에 영향을 미치는 것으로 본다. 불안은 과도한 억제로 처벌에 대한 반응으로 본다. 불안을 예민한 행동 억제 조직으로 본다. 행동 억제와 행동 촉진이 두 개의 반응이 유기체의 행동을 규제하는 것으로 본다.

콜린거(Cloninger)는 신경 과학과 성격이론과 정신병리를 통합해서 설명하고 있다. 그레이의 행동 억제와 행동 촉진 이론과 에이젠크의 보수 의존과 강한 마음을 통합해서 설명하고 있다. 불안은 위험 회피 반응이 높고 반면에 세로토닌 호르몬의 증가에서 안정을 가져왔다, 적극적, 도전적 일 때는 고상함이 높고 반면에 도파민 호르몬이 감소 했을 때 차갑고 이성적이 되었다. 약심적, 사교적인 경우에는 의존 보수가 높았고, 반면에 놀아드레날 호르몬이 감소 했을 때 고립적이 되었다. 만성적 불안증은 위험 회피가 높고 고상함의 추구가 낮았으며, 의존 보수가 낮았다고 설명하고 있다. 생물학 조직과 인지 조직과 학습 이론을 통합하여 사람의 성격을 설명하고 있다. 콜린거의 설명에서 단점으로 지적되고 있는 것은 신경 생물학적인 이론은 직선적이어서 복잡한 감정 현상을 설명하기 어렵다고 보고 있다. 행동과 지각과 감정의 설명이 배제되어 있다.

 

2). 인지적 관점에서 본 감정(emotion as cognition)

a.           스케터(Schchter)와 싱거(Singer)는 생리적 흥분의 해석 결과에 의해서 두려움, 사랑을 느낀다는 평가 이론을 내세우고 있다. 감정이라는 이름으로 생리적 반응을 어떻게 평가하고 해석하느냐에 달려 있다고 본다. 흥분한 생리 반응에 적당한 이름을 붙인 것이 감정이라고 본다. 비합리적, 무의식적으로 느낀 감정은 대답할 수가 없다는 단점이 있다.

b.          (Lang)의 정신 분석적 이론은. 감정은 기억에 축적된 행동으로 본다. 높은 생리적 반응과 낮은 생리적 반응, 즐거움 과 불쾌감, 컨트롤 과 컨트롤할 수 없는 것의 3가지 영역으로 감정을 설명하고 있다. 자극 환경이 행동의 방향 데이터와 기능을 결정한다. 놀란 대상의 인식에서 공포적 자극을 느낀다는 것이다. 감정의 원형은 배운 행동이다. 자아 보고는 내면적인 정보 과정의 영향 때문에 믿을 수가 없다는 단점이 있다.

 

 불안 이론은 성격 이론과는 관계가 없다. 불안은 표현되어진 행동으로 본다. 두려움은 전 세계적으로 보편적인 인간의 기본 감정이었다. 불안은 애매하다는 점에서 어떤 학자들은 기본 감정으로 분류하기도 하고 다른 학자는 기본 감정에서 제외 시키고 있다. 감정 심리학자인 이자드(Izard)은 불안을 두려움과 다른 감정의 복합 감정으로 본다. 두려움과 불괘감과 분노와 수치심과 죄의식과 흥분이 합쳐진 감정이 불안으로 본다. 상황에 따라서 불안이 다르게 혼합된다고 본다. 즉 두려움과 불쾌감과 분노가 합쳐질 때도 있고 두려움과 수치심과 죄의식이 합쳐질 때도 있다고 본다. 배움과 학습의 경험에 달려 있다고 보고 있다. 불안한 성격은 감정구조와 인지 구조가 합쳐진 것으로 본다. 두려움은 선천적인 감정이지만 불안은 배운 행동으로 본다. 불안 장애를 치료하는 치료자들 사이에 인기 있는 치료 기법이 인지 이론과 인지 행동 치료 기법이다. 비 합리적인 감정을 부적당한 평가의 결과로 본다, 잘못된 원인으로 평가하고 있는 것을 바로 잡아서 평가를 다시 하도록 한다는 것이 인지 행동 치료의 핵심 이다.

a. 멘들러(.Mendler)는 방해 이론으로 감정을 설명한다. 지속적인 인지 활동의 방해로 잘못된 자율 신경이 작용하고 있다는 것이다. 중요한 시절에 개인의 잘못된 평가로 자율신경 반응의 집중 정도가 높다는 것으로 두려움과 불안을 설명하고 있다.

b. 스페일버그(Spoelberger)는 상대 불안과 특질 불안으로 설명하고 있다. 상대 불안은 감정 상태의 변화와 관계 있다, 특질 불안은 성격적 특질로 나타난 불안이다. 외부 자극과 내부 자극의 평가 과정이 중요하다. 이것이 불안이냐 안정이냐를 결정한다고 본다. 불안에서 불안 반응을 구분하는데 유용하지만 비합리적 불안을 다루기 어렵다는 단점이 있다.

c. (Beck)의 인지 지도 이론은 감정을 생리, 심리, 대인관계의 반응으로 설명한다. 두려움은 가장 기본적인 감정으로 타고 나는 감정으로 본다. 원시시대에 살아 남기 위한 감정이 두려움(fear)이다. 현대 사회에서는 두려움(fear)은 과장되어 불안으로 변형 되었다고 본다. 위험을 잘못 인식하고 과장되게 인식하고 있다고 본다. 불안 장애의 결정은 마음의 인지 지도에서 위험으로 해석하고 있다. 자아와 현재, 미래에 대한 왜곡으로 잘못 해석한 것이 불안이다. 왜곡된 정보 과정의 결과로 사고와 이미지는 자동적으로 부적당한 자율 신경 반응을 당기고 있다. 치료는 정보의 왜곡을 일으키는 사고와 인지 지도를 변화 시킨다. 불안의 원인은 합리적인 개임에 있는 것이 아니고 정보의 잘못된 과정에 있음을 강조하고 있다.

d. 할라린(Hallarin)의 개인의 마음의 추론 이론. 불안은 다양한 이론적 요소가 복합적으로 담겨 있다. 개인의 마음, 언어 기술, 환경적 요소들과 목적, 현재의 주체성 문제, 감각, 피이드백, 원인의 기인 등에서 결정된다고 본다. 불안과 불안 장애는 다양한 생물학적 인지적인 요소들로써 주어진 개인 안에서 존재하는 개개인마다 다르다. 그 개인 안에서 불안 요소로 기능을 하고 있는 것이 어떤 요소인가?

 1). 감정과 인지의 상호 작용. 무드, 기억, 정보 과정이 관계하고 있다. 무드 효과는 긍정적인 무드에서는 연상, 해석, 보상이 긍정적으로 나타난다. 부정적 무드에서는 연상, 해석, 보상이 부정적으로 나타난다. 우울증은 즐거운 기억을 회상하는 능력을 감소 시킨다. 불쾌한 기억을 회상하는 능력은 우울증에서 증가 시킨다. 무드와 관계 있는 기억은 상태 의존의 학습 결과이다. 우울할 때 부정적 인지 판단이 쉽게 회상 된다. 우울한 상태에서 입력이 되었기 때문이다. 낙관론자들은 인생을 장미 빛으로 보고 절반의 술병을 절반 남아있는 부분만 본다. 비관론자들은 인생을 암울한 것으로 보고 절반의 술병을 절반이 없어진 부분으로 본다.

 2). 감정과 주의 집중: 감정이 고조될수록 주의 집중 정도는 좁아진다. 감정이 격해질수록 이용될 수 있는 실마리들이 감소한다. 심한 불안, 공황 장애는 합리적인 인지 활동을 방해한다.

 3). 감정의 요소들.: 신경, 생물학적인 요인으로 시상하부, 기억의 뇌, 감정의 뇌가 관계되어 있고 중추 신경 조직과 자율 신경 조직이 관계되어 있다.

 4). 감정의 영역: 감정 영역이 모델은 자아 보고서를 통해서 감정의 영역별 지도를 만들었다. 원형 구조 모델에 속한다. 감정 관계를 원으로 표시하여 반대 감정을 원의 반대편에 배치한 것이다. 요소 분석을 통해서 유사 관계를 서로 긍정적 감정들의 인근에 위치 시키고 반대 관계를 서로 부정적인 감정들의 인근에 배치 시켰다.

4). 러셀(Russell)의 원형 구조: 첫 번째 축은 높고 활동성으로 생리적 흥분이 활발한 경우와 생리적 활동이 낮은 활동성으로 온건한 경우를 대조 시켰다. 두 번째 축은 즐거움과 불쾌감을 대조 시켰다. 세 번째 축은 좌지우지와 복종을 대조 시켰다.

5). 톨로겐(Tellogen)의 원형 구조: 러셀의 영역을 더욱 세분화 시켰다. 우울증과 불안증의 구분을 확실히 한 것이 특징이다. 둘 다 불쾌한 감정과 연결 시켰다. 불안한 감정은 두려움과 깊이 연관 시켰다. 두려움, 불쾌감, 적대 감정, 신경증, 비난 등이 소속되어 있고 우울한 감정에는 혼자 있는 불쾌감이 불안 보다 강하다는 점을 들어서 절망감의 요소가 많다. 차이점은 우울증은 자살 생각, 절망 감정, 가능성이 안 보임, 활동력이 감퇴하고 행동이 지연되고 생리적으로 무기력감을 느낀다. 불안증은 걱정, 조심, 신경과 혈관과 위와 장의 활동이 감소되고 근육이 뻣뻣해지고 통증이 잦다. 이야기 도중에 안절부절 하고 생리적으로 너무 많은 활동에 신경을 쓴다. 불안과 두려움은 다음과 같이 구분하였다. 두려움은 인간의 가장 기본적인 반응으로 원시 환경에서 위험에 대한 반응으로 살아 남기 위한 반응에서 시작되었다. 불안은 흥미와 분노, 흥분이 혼합된 감정으로 미래에 대한 불확실과 컨트롤 부족이 특징이다.

 6). (Lang)은 일반적인 불안은 부정적 기억과 연관된 생리적 흥분 상태 즉 긴장 상태와 관계한다. 분노와 적대감정은 우울한 감정보다도 불안 감정에 가깝다. 불안, 우울함은 인간의 선천적인 기본 감정이 아니다. 불안의 이해를 위해서는 인지적, 행동적인 면의 이해가 고려 되어야 한다. 불안의 인지 구조는 부정적인 기억의 피이드백과 관계 있고, 감정 구조는 부정적인 감정 요소와 관계 있다. 내면적인 이벤트와 외면적 이벤트가 관계한다.

 

 

불안의 기원과 과정

 불안 구조의 특징: 인지 요소와 감정 요소의 상호관계가 있다. 모든 불안은 예견된 것, 부정적 감정과 생리적 긴장 그리고 미래의 이벤트에 대한 컨트롤 부족감에다 부정적 자기 평가가 합쳐진 것이다. 부정적 감정의 핵심은 기억의 깊숙한 곳에 묻혀 있다가 각종 실마리에 따라서 불안감을 촉진 시킨다.

성기능 장애의 긴장 상태와 불안

 성 기능 장애자들의 특징은 섹스에 불안함과 잘 해주어야 한다는 두려움과 부적당할지 모른다는 두려움에다 실패의 두려움 등이 생리적 흥분을 억제하기 때문이다. 두려움, 생리적 흥분 등 섹스 자극이 아닌 신체적 흥분 상태와 사고, 큰 사건, 경찰의 추적, 처벌의 두려움 등 불안한 상태가 섹스 흥분을 억제 하는가? 변태성욕자 중에 관음증, 성기 노출증 등은 두려움과 섹스의 생리적 흥분과 관계 있다. 두려움이 섹스 흥분을 억제한다는 것은 거짓인가? 두려움을 느끼지 않으면 변태 성욕자들은 발기를 할 수가 없다. 실험에서 비디오 필름 속의 여 주인공이 성적 흥분을 보일 때 정상적인 남자들은 성적 흥분도가 높았다, 그러나 변태 성욕자들은 흥분도가 낮았다. 여자 주인공이 성적 흥분을 보이지 않을 때 변태 성욕자들은 섹스 흥분도가 높았다. 섹스 욕구가 강한 여인이 섹스 이상자들에게는 잘해주어야 한다는 능률의 불안을 가중 시켰다. 잘못해 줄 것이다, 혹은 실패에서 받는 모욕감 뿐만 아니라 생리적인 것과 관련된 다양한 자기 평가적인 실마리로 연결됨을 보여주었다. 자기 부정적 사고가 강했다. 환자의 인지와 감정 관계가 핵심으로 드러났다.

정상인에게 쇼크 위협은 섹스 반응을 증가 시켰다. 실험에서 에로틱한 비디오 테이프를 보여주면서 4가지의 쇼크 위협을 주었을 때 즉 쇼크가 없는 상태, 위협의 절반, 위협, 위협의 2배의 쇼크를 가했을 때 쇼크 위협은 섹스 반응이 감소 하였다. 그러나 2배의 위협과 쇼크가 없는 상태에서는 섹스 반응은 증가 하였다. 섹스 환자들에게는 불안, 쇼크 위협은 다른 곳에 관심을 돌릴 수 있는 실마리가 없을 때 섹스 흥분을 간섭하여 섹스 흥분을 감소 시켰다. 섹스 장애자들은 섹스 실마리가 아닌 다른 실마리에 이미 주의, 관심을 집중하고 있다는 의미이다. 섹스에 정상인 사람은 에로틱한 실마리로부터 다른 대로 관심을 돌리게 하는 실마리를 주었을 때 섹스 흥분이 감소되었다. 섹스를 잘해 주어야 한다는 요구는 섹스 환자들에게는 불안감을 가져 와서 자신의 주의 관심을 발기 반응에 집착, 실패와 모욕감, 조롱, 잘해주어야 하겠다는 생각 등에 관심을 집중하여 섹스 흥분을 감소 시킨다. 섹스 장애자들에게 섹스 도중에 에로틱하지 않는 것 즉 숫자를 세어라, 섹스와 관계 없는 이야기를 생각하도록 한 결과 섹스를 잘해주어야 한다는 불안은 감소 되었다. 환자의 관심을 섹스를 잘 해주어야 한다는 것으로부터 관심을 돌려서 다른 것에 관심을 가지게 하는 것이 효과가 있었다.

 

인지와 감정의 차이점

 섹스 장애자들의 인지 구조가 섹스에 관련된 환경을 부정적으로 보고 있었다. 그들은 과거에 실패, 과거의 섹스 반응의 부적당한 경험, 자신이 컨트롤할 수 없었던 기억 등을 연관시켜 섹스를 부정적으로 인지하고 있었고 이것들은 섹스 관계 실패 이전으로부터 존재하고 있었고 이것이 섹스 장애의 원인이었다. 단 비네(Donn Byrne)는 에로틱한 실마리(cues)에 반응하는 성격적 변인을 에로틱 공포증 환자(erotic phobia)라고 표현하였다. 에로틱 공포증 환자들은 섹스 장애자가 될 취약점을 이미 가지고 있는 사람들이었다. 에로틱에 대한 부정적 감정들이 에로틱한 실마리들을 피하게 하는데 공헌하였다. 섹스 흥분의 지각이 섹스 장애자들에게 정확하지 못했다. 실험에서 섹스 환자들에게 섹스 흥분을 억제하라고 요구했을 때 정상인은 성공적으로 억제할 수 있었으나 섹스 환자들은 성공적으로 억제하고 있다는 것을 모르고 있었고 성적 흥분을 컨트롤할 수단을 모르고 있었다.

 섹스를 잘해주어야 한다는 요구를 하는 환경에서 섹스 환자들은 에로틱한 실마리에 강한 부정적인 감정 이외에도 섹스 반응을 컨트롤할 지각이 부족했다. 섹스 장애자들을 대인 공포증 환자들로 본다. 실패의 결과와 실패의 가능성과 관련된 인지 활동이 자율 신경에 영향을 주어서 잘해야 한다는 것에 대한 불안을 일으키게 된 것이다. 실험에서 시험 불안 학생은 자아 평가에 집착하면 할수록 결과는 좋지 않았다. 즉 자신의 성적이 좋지 않은 것에 집착할수록 성적의 결과는 좋지 않았다. 시험 불안과 섹스 장애는 불안의 과정이 어떻게 작용하고 있는가를 보여주는 좋은 예이다. 양으로 측정 가능한 실험 분석에서 불안의 인지적 요소와 감정적 요소를 측정하였다. 섹스 장애 분야에서는 이 장애에 작용하는 미니 모델이 가능하다. 섹스 환경에서 부정적인 감정 반응과 컨트롤 할 수 없다는 지각 즉 바람직한 결과를 얻을 수 없다는 생각, 관심과 주의가 외부적 실마리에서 내부적인 자아의 부정적 평가로 전환되어 집착하여 걱정을 양산 한 것이었다.

 

인지 구조 세트: 인지 지도

 외부적 실마리에서 내면적 부정적 자아 평가로 관심이 집중하면 생리적 반응이 증가하여 지나치게 경계심을 불러 일으킨다. 실패, 모욕, 수치심을 느끼게 되고 그 결과는 실패로 연결되었다. 시험 불안 학생은 시험을 피하려고 하는 것처럼 섹스 불안 환자는 섹스를 피하려고 한다. 미래의 이벤트에 대한 만성적 걱정이 섹스 수행 능력을 파괴하여 악순환이 된 것이다.

 불안의 원인이 아닌 불안의 과정을 설명하여 자기 자신에게 일어나고 있는 문제를 알게 만들어준다. 왜 사람들은 자신의 내면적 상태를 잘 모르는가? 요즈음은 바이오 피이드백(Biofeedback)의 발달로 자신의 자율 신경의 변화를 감지하게 만들어주고 있다.

  수만년의 인간의 진화 과정에서 인간은 사냥 중심에서 농업 중심으로 정착하게 되었고 산업 사회로 발전해 가면서 집, 사무실에서 생활로 더욱 더 이러한 문화의 발달은 내면적 자극을 무디게 만들었다. 그러나 사람들은 내면적 기능을 모니터 할 수 있는 능력은 계속해서 보유하고 있다.

주의와 관심은 여러 가지 특징을 가지고 있다. 관심이 한 곳에 집중되느냐 여러 곳에 분산되느냐? 와 관계 있다. 기민한 경계심, 예민함 등은 주의와 관심이 한 곳에 집중되었다는 증거이다. 관심은 생리적 흥분 상태의 양과 관계한다. 관심이 한 곳에 집중될수록 생리적 흥분(arousal) 반응이 높아진다.

사회심리학자들은 주의와 관심의 양은 한정 되어 있음으로 내면의 자아에 집중될 것인가? 외부적 환경에 집중될 것인가에 따라 집중의 양은 달라진다. 생리적 감각의 지각 즉 생리적 흥분을 경험하고 있는 사람들이 휴식 상태에 있는 사람들 보다도 자기 지각이 높았다. 감정의 질 구분, 자치, 표준 행동, 자기 비판 등에 많이 신경을 쓰고 있었다.

자아에 관심 집중은 내면 상태의 지각의 정확성과 예민함을 증가 시킨다. 만약 사람이 감정을 경험하게 되면 자아의 관심의 집중은 커진다. 그러나 자아의 관심의 집중 방향이 애매한 자극 하에서는 주위 환경으로 분산되어가 과거에 경험한 감정이 불쾌한 경우에는 그 불쾌 감정에 집중될 수 있다.

자아 의식(self consciousness)이 높은 사람은 실패와 같은 부정적인 이벤트에는 더욱 더 부정적으로 반응했다. 실험에서 자아에 관심 집중은 두려움을 집중화 시키고 더 강한 회피 행동을 가져 왔다. 자아 의식이 강한 우울증 환자는 부정적 이벤트 후에 부정적인 감정이 가속화 되었다. 공황 장애 환자는 각각의 경험에 대하여 상세한 경험을 듣게 되었을 때 공황이 제거 되었다. 즉 환자가 경험의 감정적 요소, 불쾌한 요소가 아닌 감각적 요소에 관심을 집중했을 때 공황이 제거 되었다.

걱정(worry)

 불면증의 본질과 치료를 연구하면서 토마스 보로코벡(Thomas Borkovec)은 심리적 원인이 불면증을 컨트롤할 수 없는 인지적 흐름(생각의 침범)과 관계 있음을 밝혔다. 심한 경우에 끝없이 꼬리를 물고 이어지는 생각이 잠을 자려고 하는 능력을 간섭해서 잠을 잘 수 없게 만든다. 그날에 있었던 활동, 집이나 직장에서 있었던 문제들 등이 주요한 내용들이지만 그러한 문제를 생각하는 장소가 잠들기 직전에 침실이라는 점이 문제를 일으킨다.

 이러한 생각들(cognition)은 불면증을 가지고 있는 개인에게는 사고 과정을 컨트롤할 수가 없다. 증세가 심하면 환자들은 일반화 된 불안 장애와 같은 증세를 보이게 된다. 만성적으로 걱정에 쌓인 사람들은 상처를 주었거나 부정적인 이벤트와 관련된 사고의 흐름과 이미지들에 둘러 쌓여 미래에도 그렇게 될 것이라고 걱정을 한다. 이 미래의 부정적 가능성을 다룰 방법을 찾지 못하고 있다.

 걱정을 많이 하는 사람들 중에 우울증과 불안증이 많았다. 걱정이 일의 능률(performance)을 간섭한다. 심한 걱정으로 인해서 주의 집중력과 활동의 지속이 해를 입는다. 앞으로 다가올 생활, 이벤트에 대한 바람직한 결과를 얻을 수 없다거나 예언할 수 없다거나 컨트롤할 수 없을 때 절망 상태가 되고 이것은 생리적 흥분(arousal) 반응을 일으킨다. 이것은 절망에 대처하려는 생리적 노력이다. 과도한 경계심은 주의, 관심이 좁혀진 결과 위협의 원인 제공으로 향한다.

 

불안의 원인

 실험실에서 동물 실험을 통해서 만들어진 신경증은 많은 과정에 의해서 만들어졌다. 즉 먹이를 먹는 반응에 대한 처벌, 해결할 수 없는 문제를 제시, 잘못을 처벌, 오랫동안 단조로움만 준다.

 

예언할 수 없는 것과 통제할 수 없는 것

 동물 실험실에서 실험 신경증을 만들어 내는 공통적인 요소인 예언할 수 없게 하거나 통제할 수 없도록 하는 것이다. 웨이스(Weiss, 1971)는 컨트롤할 수 없는 전기 쇼크 상황에 쥐를 노출 시켰을 때 쥐가 위궤양이 증가하였다. 이후 쥐가 바(bar)를 누름으로써 전기 쇼크를 컨트롤할 수 있게 되었을 때 위궤양이 감소 하였다. 셀리그만(Seligman)은 절망감, 컨트롤 부족을 우울증의 원인으로 보았다. 멘들러(Mendler, 1966)는 컨트롤 부족의 지각이 모든 불안증의 핵심으로 보았다.

 

예측할 없고 컨트롤할 수 없는 것

 실험실에서 신경증을 만든다. 불안의 가장 중요한 원인은 유기체에 가한 중요한 환경적 이벤트를 예측할 수 없고 컨트롤할 수 없기 때문이다.

 

웨이스(Weiss, 1971)의 쥐 실험

 셀리그만(Seligman)의 배운 절망과 우울증의 실험은 절망과 컨트롤 부족이 불안의 핵심이었다. 멘들러(Mandler, 1966)는 컨트롤할 수 없다는 지각 즉 생각이 모든 불안의 핵심이라고 했다. 웨이스는 불안과 스트레스 이벤트를 컨트롤 할 수 없다는 생각을 받아들여서 중요한 것은 컨트롤 그 자체가 아니라 할 수 없다는 생각이 핵심임을 밝혀냈다.

 동물 실험에서 예측할 수 없고 컨트롤할 수 없는 이벤트들은 동물에게 감정적 혼란을 가져 왔다. 예측할 수 없고 컨트롤 할 수 없는 이벤트와 동물 그리고 불안한 행동이 우울한 행동을 낳고 그것이 절망적 행동으로 연결된다는 밝혀냈다. 셀리그만(Seligman, 1975)은 과도하게 예언할 수 없는 것이 불안이고 과도하게 컨트롤할 수 없는 것이 우울증이라고 했다. 인간에 대한 적용을 하면 컨트롤 할 수 있다는 생각은 스트레스 이벤트 후에 생리적 반응이 낮았다. 어떤 스트레스 이벤트 등에 예측력이 부족, 컨트롤 부족은 만성적 불안이나 우울증으로 연결 되었다.

 

스트레스적인 삶의 이벤트

 원숭이의 불안 실험에서 슈오미(Seomi, 1986)는 특별한 자극이 없는데도 원숭이는 만성적 불안 즉 긴장, 안절부절, 지나친 경계심, 자율신경 과다 반응 등을 보였다. 이 불안은 다른 원숭이가 불안해 하는 것을 보고 배운 행동이었다.

  발달 과정에서 스트레스적인 삶의 이벤트들이 엄마로부터 격리, 낮선 그룹에 소개되어지는 것 등이 장기적으로 불안을 증가 시켰다. 만성적 불안은 공황에 대한 한계점을 낮춘다. 만성적 불안 다음에 공황과 같은 반응이 어린 원숭이에게 일어났다.

  인간의 유아에게도 8개월쯤에 낮선 사람을 두려워하는 낮선 람에 대한 불안이 나타난다. 원숭이가 새로운 그룹에 소개 되었을 때 복종적인 행동을 보이지 않으면 곧 리더 원숭이로부터 공격을 받거나 죽음을 당할 수도 있기 때문에 낮선 곳의 두려움은 적응 반응으로 본다. 스트레스 적인 이벤트가 경고 반응으로 만성 불안으로 간 것이었다.

 

스트레스와 컨트롤 할 수 없다는 생각의 상호작용

 어릴 때 컨트롤 경험은 불안 발달과 대응 행동에 장기적인 영향을 미친다. 상처가 되는 부정적 경험 즉 분리 불안, 위험물에 대한 노출은 예측할 수 있는 경고 반응을 일으켰고 장기적인 불안을 가져 왔다.

 타입 A형 성격은 외부 환경 즉 어떤 일에 집중함으로써 스트레스 적인 환경을 컨트롤하려는 시도이다. 타입 A형 성격의 특징은 분노 폭발과 짜증이었다. 타입 A형의 분노와 불안증 환자의 불안은 같은 뿌리로 혐오적 방해 반응 때문이다. 이것은 어릴 때 자아 중심으로 관심이 집중된 경험의 결과로 본다. 둘 다 스트레스 후에 거짓 경고 반응을 경험하지만 불안증 환자는 공황 공격으로 내면으로 표출 경험을 하는 대신에 자신의 마음을 컨트롤할 수 없고 타입 A형 성격은 분노 폭발로 밖으로 표출 경험으로 자신의 성질을 컨트롤 할 수 없다.

 

 분노와 불안은 밀접한 관계가 있다. 극단적 분노와 불안의 경우에 개인은 자신의 성질을 컨트롤할 수 없다. 자신을 조리 있게 말할 수 없다, 거짓 경고 반응을 경험한다. 그러나 컨트롤이 부족하다는 지각 즉 생각을 받아들임이 분노를 불안으로 바꾸어 대인공포증으로 연결 된다.

 부정적인 삶의 이벤트들을 예측할 수 없고 컨트롤 할 수 없을 때 스트레스로 연결되고 경고 반응을 가져 오고 결과적으로 만성적 불안이 된다. 이 무서운 이벤트가 언제든지 다시 일어날 것이다, 내가 다룰 수 없다가 지배적이다. 그러나 발달 과정에서 컨트롤 감각, 마스터 감각의 증가는 불안을 감소 시킨다. 원숭이 실험에서 동료들의 지원을 받은 원숭이는 고립 속에서 성장한 원숭이보다 불안 반응이 적었다. 컨트롤 감각을 증가 시키는 대응 반응 역시 불안을 감소 시킬 수 있었다.

 

불안에 대한 발달적 모델

 셀리그만(Seligman)의 배운 무기력(learned helplessness)은 우울증의 모델이다. 불안의 모델은 없는가? 스트레스 적인 삶의 이벤트와 거짓 경고 반응에서 연관 관계를 찾을 수 있다. 스트레스 이전에 이미 마음의 상처를 경험했었다.

 

트레스적인 삶의 이벤트들과 우울증과의 관계 실험

 400명의 우울증 환자를 조사해 본 결과 심한 우울증 환자 일수록 즐거운 활동 경험이 적었다. 그러나 즐거운 활동의 감소가 우울증의 원인은 아니다. 이미 존재하고 있었던 인지 세트(cognitive sets)가 원인이었다. 이미 우울한 사람이 스트레스적인 부정적 삶의 이벤트를 경험했을 때 우울증으로 많이 연결되었다. 이미 형성되어 있는 우울한 인지 지도가(cognitive schema) 스트레스와 관련된 우울증에 취약함을 보여주었다. 스트레스적인 삶의 이벤트가 이미 존재하고 있던 우울증 증세를 확대 시키는 것이 아니고 우울한 에피소드가 부정적 스트레스 이벤트 이전에 이미 경험되어 있었다.

1차적 불안 모델. 불안의 발달 과정

 스트레스 이전에 취약한 생리적인 요인이 이미 존재해 있다가 과도한 자율 신경 반응과 부정적인 삶의 이벤트가 개인의 지속적 활동에 충격을 주어서 활동을 흩트려 놓는다(disruption). 이러한 방해와 충격, 파괴는 생리적 반응을 증가 시켜서 집중적인 반응으로 대응 행동을 불러 일으킨다. 이것은 불안이 아닌 신경 생리적 반응이 되어 이후에 거짓 경고에서 거짓 경고 반응 한계점이 낮아져 약간의 스트레스에도 거짓 경고 반응으로 나타난다. 스트레스적인 이벤트를 이미 경험했었고 그 다음에 스트레스 반응이 빈번히 발생하게 되었다. 부정적인 이벤트들과 경고 반응 그 자체는 부정적인 감정 상태 즉 예측할 수 없고 컨트롤 할 수 없다는 심리적 취약성을 불러 일으킨다. 부정적인 감정을 끄집어 내면 이것은 자아 부정 평가로 관심이 집중되고 이것이 만성적 불안으로 연결된다.

 

생리적 긴장(arousal) 상태

 설명할 수 없는 생리적 긴장 반응(arousal)이 부정적 감정을 생산하고 이것은 자아 부정 평가로 연결 된다. 고로 예측할 수 없는 경고 반응이 만성적 불안과 집중적 불안의 주요 원인이다.

 

예측할 수 없는 것, 컨트롤 할 수 없는 것

개인의 취약점의 원천은 개인이 이벤트를 예측할 수 없다는 경험이 예측할 수 없는 이벤트는 컨트롤할 수 없다고 느낀다. 고로 어릴 때 환경에 대한 컨트롤 경험, 마스터 경험과 관계 있다. 만약 어릴 때 컨트롤할 수 있다는 경험을 하게 한다면 예측 가능한 이벤트와 거짓 경고 반응에 대응해 나갈 수 있다.

 -어린시절에 과잉 보호로써 생긴 과도한 의존은 불안, 공포증을 유발한다.

 -과잉 보호한 어린이들은 컨트롤 경험, 마스터 경험의 기회가 적다

 -부정적인 이벤트의 경험이 많은 즉 마음의 상처가 많은 어린이

불안, 우울증을 경험하기 이전에 이미 존재하고 있던 인지 세트(cognitive schema)가 스트레스를 받고 있을 때 절망감, 행동적인 취약성에 영향을 미친다.

 

Ex. 섹스 장애를 가진 남자는 발기 실패를 경험하고, 섹스를 잘해야 하겠다는 불안을 가진 취약한 남자들은 발기 실패를 경험한다.

 

 부정적인 삶의 이벤트들과 스트레스의 충격이 생리적으로 취약한 사람에게 어릴 때를 예측할 수 없고 컨트롤할 수 없는 경험을 많이 한 개인은 반응을 일으켜 집중적 생리적 흥분(arousal)과 거짓 위험의 경고 반응을 일으켰고 그러한 이벤트를 대응할 수 없다는 것을 배웠다. 핵심은 과거의 행동, 현재의 동료들의 지원은 어려운 상황에서 컨트롤 감각을 제공해 주어 불안을 감소 시킬 수 있다.

 

위험 경고 없는 불안 대(vs) 불안 없는 위험 경고

 위험 경고 없는 불안은 일반화된 불안 장애를 말한다. 일상 생활에서 늘 만성적 불안이 있다. 거짓 위험 경험이 어려운 상황에서 불안이 되는 것이 아닌가? 부정적 삶의 이벤트 경험이 위험 경고 없이도 불안의 부정적 피이드백 사이클을 시작했는가? 불안과 만성과 집중적임의 합작품이 아닌가? 거짓 위험 경고가 없을 때는 예측할 수도 없고 컨트롤할 수도 없다는 지각이 부정적 삶의 이벤트를 만났을 때 불안으로 연결되어 배운 절망의 불안증 모델이 된다. 잘못 배운 경고 반응인 거짓 위험 경고는 공포증과 두려움에 공통적이다. 공포증 환자의 50%가 배운 공포증으로 예측할 수 없고 컨트롤할 수 없는 것이 경고 반응(learned alarm)을 배운 것이다.

 

불안의 원인 모델

 생물학적인 요인에다 환경적 요인과 심리적 요인이 합쳐져서 생물학적으로 스트레스 이벤트에 취약점이 되었다. 여기에다 혼란, 충격, 부정적, 혐오적 삶의 이벤트의 방해로 거짓 위험 경고 반응이 예측할 수 없는 것, 컨트롤할 수 없는 경험을 가져온 것이다. 불안증 환자는 어릴 때의 발달 경험과 관계하고 있다. 대응 기술의 질에다 친구관계의 질이 경고의 한계점을 결정한다. 한계점이 낮아지면 절망적이 되고 만성적 불안이 된다.

불안과 스트레스

 스트레스 장애는 타입 A 증후군으로 불안, 우울함을 느끼지 않는다. 열심히 일함으로써 계속적 성취, 문제를 다룰 수 있는 자신감으로 관심, 주의의 초점이 외부적 일 중심에 집중되어 있다. 과장된 컨트롤 감각, 마스트 감각으로 스트레스에 대응하기 때문에 신체적 건강을 잃는다. 순환기 계통의 질병, 심장 혈관 계통의 질병의 먹이가 된다. 신체적 희생을 담보로 스트레스를 대체한다. 문제 해결력의 증가, 빈번한 짜증, 빈번한 분노로 공격적이다. 분노 장애는 불안 장애, 우울증과 유사하다. 소화기 증후군은 불안장애에 속한다. 불안과 우울증을 함께 가진 사람보다도 불안과 스트레스를 함께 가지는 환자가 많다.

 공황 장애 환자는 심장 혈관 관계 질병이 많다. 스트레스 장애자들은 마스터, 컨트롤 감각을 지니고 있기 때문에 신체적 파괴 현상이 나타나기까지는 치료를 잘 받지 않는다. 스트레스 장애자는 취약성을 가지고 있다, 행동 하려는 경향을 가지고 있다는 점이 불안증과 공통점이다. 컨트롤 감각, 예측할 수 있는 것이 불안증과 차이점이다.

 우울증은 예측할 수 없다, 컨트롤할 수 없다, 행동하려는 경향이 부족하다. 과도한 분노는 일반화 된 불안 장애자들이 많다. 75%의 불안장애자가 타입 A 성격을 가지고 있다. 대부분의 광장 공포증 환자, 불안 장애자는 여성이다. 불안, 우울증의 남, 여의 차이는 생리적 차이가 아니고 심리적 취약점의 차이이다. 대부분의 분노 장애, 스트레스 장애자, 타입 A 증후군들은 컨트롤 할 수 없고 대응 방법이 비 효과적이다.

 

두려움과 불안의 치료 과정은 감정 치료를 많이 사용한다

 장애가 감정 장애이건, 아니건 간에 심리치료의 분야에서 감정 표현은 중요하다. 울프(wolpe)와 벡(Beck)의 이론을 바탕으로 하고 있다. 핵심은 부적당한 감정의 수정으로 심리치료와 행동치료를 같이 사용한다.

 

두려움과 불안의 감소 이론

 대부분의 불안 치료는 공포증 치료의 기반을 두고 있다. 두려운 상황, 불안을 일으키는 상황에 노출 시킨다. 노출 상상적 노출, 비보(vivo) 노출의 치료의 차이점들은 어떻게 노출되어지느냐에 차이이다. 강화제시, 휴식, 치료자를 동반, 모델링 등이 사용 된다. 비평은 노출 자체에서 오는 치료 효과가 아니고 치료자가 함께 참여하니까 긴장이 완화 되어 노출 확률이 증가 된 것이다. 불안을 감소 촉진 노출에 근거한 치료는 불안을 억제 한다.

 

1). 두려움에 대한 반응의 감소를 습관화 시킴

 조직적 감각 박탈 혹은 체계적 둔감법(systemic desensitization)

  두려움에 대한 심리 생리적 반을 감소 시킨다. 두려움을 불러 일으키는 자극이 반복해서 노출되어진다. 울프(Wolpe)에 의해서 처음 개발 되었다. 비판은 환자의 심리 생리적 반응의 기본 수준이 낮아진다면 효과가 있다. 그러나 기본 수준이 너무 높으면 즉 너무 예민하면 오히려 불안을 증가 시킨다. 실험실 모델임으로 실험실 밖에서는 효과가 적다. 갈반익 스킨 테스트 반응(거짓말 탐지기)의 측정에 달려 있다. 고로 생리적 반응이 감소 해도 불안의 마음은 남아 있다. 광장 공포증의 치료에 노출 가운데 장기적으로 자극 상황에 노출 시키는 비보(vivo)노출은 장기적 집중적인 생리 흥분 감각을 감소 시킨다고 알려져 있다.

 

소멸(extinction)

 배운 반응의 힘이 감소하는 것이다. 반응하지 않는 것을 배울 수도 있다. 따라서 노출을 습관화 시킨 후 나타나는 불안의 감소를 노출과 소멸이 반드시 연결되는 것은 아니다. 소멸에 근거한 불안 감소 모델을 여러 가지 강점들을 가지고 있다. 장기적 집중적 노출은 단기적인 노출 보다 효과가 크다. 환자가 불안이 실질적으로 감소할 때까지 불안한 생활에 머물러 있게 함으로써 두려운 결과가 일어나지 않는다는 것을 배운다. 새로운 배움이 일어난다. 소멸은 수동적인 과정이 아니다. 인지적 요소이다. 소멸 시에 배운 것은 증가된 자아 효능감 이다. 불안 감소는 두려운 상황에서 탈출이 허용되어졌음을 알게 될 때 일어난다. 만약 허용되어졌다는 것을 모른다면 소멸은 일어나지 않는다. 두려워할 것이 없다는 것을 배운 것이다. 저항은 새로운 배움이 없었기 때문에 옛날 상태로 돌아간 것이다. 자아 효능감(self efficacy)를 증가 시키면 불안은 감소 된다(Bandura, 1977). 직접 행동 경험과 성취감이 자신감, 마스터 감각을 증대 시킨다.

 

감정의 과정, 감정의 생리 정보 이론

 깊은 인지 구조를 감소, 인지 구조와 심리 생리적인 반응과의 관계를 강조한다. 불안의 회피 행동의 강조보다 불안의 감정적인 면을 강조한 것이다. 감정의 생리 정보이론(Lang, 1985)에서 이미지는 마음의 그림이 아니다. 이미지는 이미지를 지각하는 것과 관계 있다. 정보의 입력[자극 명제(감각) ---반응 명제(해석) 사이에 청각, 시각, 두려움이 대상, 상황] 두려움을 기억에 저장된 두려운 행동이 프로그램화 된 것이다. 치료적인 변화가 일어나기 위해서는 두려운 기억 속에 있는 프로그램에 접촉해야 한다. 즉 수정하기 위해서는 첫 번째로 두려워지거나 불안해져야 한다.

이미지 치료

체계적 감각 박탈 과정은 생생한 이미지에다 집중적으로 끄집어내는 감정의 위계 조직을 만든다. 자극 명제에 집중한다.

홍수 요법(flooding)은 상상을 강조한 것으로 반응 명제에 집중되어 있다. 이미지의 치료 효과는 자극과 반응 요소의 균형이다. 생생함과 감정 치료의 상호연관 특성에 달려 있다. 동물에 대한 두려움 즉 특수한 목적, 대상을 두려워하는 것의 치료 효과는 자극 명제의 본질에 집중하면 체계적 감각 박탈에 더욱 효과가 있다. 단순 공포증, 광장 공포증 같은 상황을 두려워하는 것이 치료 효과는 즉 신체적 반응과 관계된 불안과 생리적 흥분 반응은 반응 명제에 치중하면 효과가 크다. 홍수 요법이나 비보(vivo) 노출 치료의 공포증은 자극 반응, 해석에 집중하면 효과가 크다.

 

감정 이미지(emotional images)는 장기 기억에 축적된 두려움의 이미지이다. 감정을 수정하기 위해서는 감정을 끄집어 내어야 한다. 노출에 근거한 치료에서 불안과 두려움을 끄집어 내는 과정은 그 환자의 불안 구조에 존재하는 어떤 요소와 양립할 없는 정보를 포함해야 한다. 이 세 요소들이 감정 변화가 일어나려고 하면 존재하는 불안 구조 속에 통합하게 된다.

 환자는 반복된 노출을 통해서 해로움 위험이 낮다는 것을 배운다. 혐오, 부정 감정과 불안, 두려움의 상황과 관계가 감소하는 것을 배운다. 환자는 경험 그 자체가 해로운 것이 아니라는 것을 배운다. 치료 전에 두려운 이미지에 생리적 반응이 클수록 치료 효과가 좋았다. 생리적 불안이 높은 환자일수록 효과적으로 불안 실마리 등을 분리 제가할 수 있었다. 단순 공포증의 치료에는 감정 처리 과정 즉 정보과정 이론이 효과적이었다. 대인공포증, 광장 공포증에는 효과가 적었다. 일반화 된 불안장애에는 자극 반응 명제의 구분이 분명하지 않았다.

 

노출을 사용하지 않는 치료, 자아 강화 치료

 감정 치료는 피터 랑(Peter Lang)이 감정 이론에 근거한 감정 장애에 치료 접근을 하기 전에 많은 감정 이론가들 즉 다윈(Darwin), 제임즈(James), 케논(Cannon) 등이 수년간 부적당한 감정의 수정을 위한 치료 전략을 제시하였다.

1981년 라크만(Rachman)이 감정 수정을 위한 심리치료, 행동 치료의 개념 정리를 강조함

1982년 윌산(Wilsan)은 감정 수정을 위한 인지 치료를 개발하였다.

1987년 그린버그( Greenberg)와 사프란(Safran)이 감정 이론에 근거한 심리치료를 요약함

        (Lang)이 감정의 생리 정보과정 이론을 감정 이론에 근거한 불안 감소 치료

        아론 벡(Aron Beck)이 왜곡된 정보 과정에 근거한 병적 불안 이론을 개발함

 1988년 바알로우(Barlow)감정 이론인지 감정 이론으로 불안, 공황 장애 치료 모델 개발하여 종합치료법을 개발하였다. 치료 과정은 불안의 인지 감정 구조에 근거한 치료 과정으로 부정적인 피이드백 싸이클을 깬다. 불안 장애의 핵심이 부정적 감정으로 주관적으로 불쾌하게 느낀다. 부정적 자아 평가가 문제의 핵심이라고 본다. 높은 생리적 흥분 반응, 대응 세트, 컨트롤 할 수 없다는 믿음, 절망 상태 등이 복합적인 요소로 작용한다고 본다.

 

 치료 행동의 필수 표적은 대응 행동과 정보와 관련된 비상 행동, 컨트롤 부족감, 자아의 부정적 평가가 감정에 포함되어 있다. 인지를 종합하여 문제에 대한 생각을 종합 분석한다. 인지 지도로 인지 감정 구조를 분석한다. 대응 기술을 개발한다. 감정 지원 네트워트를 만든다. 친구. 친지, 가족 스트레스와 관계된 부정적 감정 완화, 생리적 반응을 행동 지향적으로 바꾼다. 긴장 이완, 대응 기술의 훈련 등이 포함된다.